שאלון בריאות לבית הבריאות

מדריך למילוי שאלון הבריאות

שאלון הבריאות
שאלון לשליחה במייל (תגללו למטה ותעתיקו את הטקסט למייל בצירוף תשובותיכם)

1. מלאו את השאלון בנחת כאשר אתם פנויים לכך, בפעם אחת.
2. שימו לב למלא את כל שדות החובה אשר לידם מופיעה כוכבית אדומה.
3. במידה ותרצו לשתף איתנו תוצאות של בדיקות שביצעתם דרך קופת החולים – יש לציין בשדה המיועד לכך את שם קופת החולים בה אתם חברים ואת שם המשתמש והסיסמא שלכם. זו הדרך הנוחה והמעמיקה ביותר עבור אלירן והצוות לעבור על התוצאות בתצוגה נוחה של גרפים והיסטוריה מלאה. במידה ויש תוצאות של בדיקות חיצוניות שאינן מופיעות באתר קופת החולים תוכלו לשלוח אותן לכתובת המייל הבאה ולציין בכותרת המייל שם מלא ותאריך הגעה: [email protected]

4. סה"כ 3 עמודים לשאלון ובסופם כפתור "שליחה".

5. לאחר לחיצה על 'שליחה' יתכן ותופיע חלונית עם תמונות בה תצטרכו לבחור את הקוביות בהן מופיע מה שרשום בכותרת.

6. לאחר מכן תופיע הודעת אישור שהשאלון התקבל.

7. במקביל תקבלו הודעת אישור במייל, עם אפשרות לערוך את התשובות אם בכל זאת שכחתם לציין משהו.

8. בכל מקרה שבו השאלון לא התקבל אצלינו, אנו ניידע אותך על כך אישית כמה ימים טרם הגעתך ונבקש לשלוח בשנית.

בהצלחה!

שאלון לשליחה במייל *רק במקרים שמסיבה כלשהי לא מצליחים למלא את הטופס בעמוד זה).
ההצהרה אישית ומיועדת לאלירן והצוות. יש להקדיש זמן ולמלא את השאלון בנחת ובשלווה. *שאלון חובה עבור כל מסגרת של ליווי.

ניתן לשלוח את התשובות לכתובת המייל הבאה ולציין בכותרת המייל שם מלא ותאריך הגעה: [email protected]

פרטים אישיים
שם מלא:
מין:
תאריך לידה:
משקל:
גובה:
כתובת:
טלפון נייד:
טלפון קווי:
טלפון של איש קשר נוסף במקרה הצורך *נא לציין את השם ואת סוג הקרבה:

מטרות, בריאות ותזונה
המטרות העיקריות שלך לתכנית:
השאלות שלך לפגישה:
זיקתך הדתית/רוחנית:
היסטוריה רפואית *כל פרט עשוי להועיל באבחון ובדרכי הטיפול:
תרופות במרשם/אחר *משך זמן והסיבות לשימוש בכל אחת מהן בנפרד:
תוספי-תזונה *משך זמן והסיבות לשימוש בכל אחד מהם בנפרד:
פרטי קופת חולים והרשאה לצפייה בבדיקות שלך (כללית/מכבי/מאוחדת/לאומית):
ת.ז.:
שם/קוד משתמש:
סיסמא:

הרגלי התזונה בעבר:
הרגלי התזונה בחודש האחרון:
אלרגיות ידועות:
הרגלי שתייה (מים, קפה, תה, אלכוהול, מוגז) *סוגים, תדירות ומינון:

אורחות חיים, תעסוקה ותחביבים
תעסוקה בהווה ובעבר *סביבת העבודה, חשיפה לחומרים, שעות העבודה:
תחביבים וכשרונות:
תכונה שאת/ה מעריכ/ה בעצמך:
תנועה ופעילות גופנית *סוגים ותדירות:
שינה *משך זמן ממוצע ללילה:
חשיפה לשמש *משך ושעות החשיפה. האם את/ה משתמש/ת בקרם הגנה?:
עישון וחשיפה משנית *בהווה ובעבר:
היגיינה וטיפוח *סוגים ותדירות השימוש (שיער, סבונים, קרמים, שמנים, מסיכות, צבע..):
ניקיון והדברה *סוגים ותדירות השימוש:

אני מצהיר בזאת כי הפרטים שמסרתי נכונים (כן/לא):